AI đang khiến hóa đơn y tế tăng vọt thay vì giúp tiết kiệm chi phí

Báo cáo triển vọng chi phí y tế năm 2027 của PwC công bố vào tháng 6 vừa qua dự báo xu hướng chi phí y tế thương mại sẽ chạm mức 9% vào năm tới, đánh dấu mức tăng cao nhất trong vòng 17 năm. Trong khi các giải pháp trí tuệ nhân tạo (AI) từng được kỳ vọng sẽ cắt giảm thủ tục hành chính và hạ thấp chi phí điều trị, thực tế lại đang diễn ra theo chiều hướng ngược lại. Thay vì giảm bớt gánh nặng tài chính, AI đang trở thành công cụ đắc lực giúp các cơ sở y tế tối ưu hóa doanh thu bằng cách khai thác triệt để các mã thanh toán bảo hiểm. Khoảng 70% các kế hoạch y tế hiện xếp các công cụ AI hỗ trợ thu hồi doanh thu vào nhóm ba nhân tố hàng đầu gây lạm phát chi phí.

Sự mâu thuẫn này bắt nguồn từ việc AI đang thực hiện chính xác những gì nó được thiết kế: ghi chép hồ sơ bệnh án chi tiết hơn để hỗ trợ các mã thanh toán cao hơn. Trong một hệ thống y tế vốn ưu tiên số lượng dịch vụ, một ghi chú bệnh án sắc sảo hơn đồng nghĩa với một hóa đơn đắt đỏ hơn. Những lời hứa về việc giải phóng bác sĩ khỏi màn hình máy tính hay loại bỏ lãng phí hành chính vẫn có thể là thật, nhưng khi được đưa vào một hệ thống có mô hình kinh doanh dựa trên việc tăng cường mức độ nghiêm trọng của bệnh lý để yêu cầu hoàn trả, AI sẽ tự động điều chỉnh theo các động lực kinh tế đó.

Cơ chế tối ưu hóa hóa đơn và phản ứng từ thị trường

Phân tích từ Blue Cross Blue Shield đối với hàng chục nghìn ca nhập viện sản khoa đã chỉ ra một ví dụ điển hình về tác động của công nghệ này. Họ phát hiện sự gia tăng đột biến trong việc mã hóa chẩn đoán thiếu máu sau xuất huyết cấp tính tại một số bệnh viện, dù số lượng ca truyền máu thực tế không hề tăng tương ứng. Chỉ riêng việc thay đổi cách mã hóa này đã làm tăng thêm 22 triệu USD chi phí nhập viện sản khoa chỉ trong một năm. Ước tính rộng hơn, khoảng 1,67 tỷ USD chi tiêu ngoại trú có thể liên quan đến các phương thức mã hóa quyết liệt do AI hỗ trợ. Điều này cho thấy ranh giới mong manh giữa việc cải thiện độ chính xác của hồ sơ và việc trục lợi từ phần mềm để gia tăng số tiền thu hồi từ các đơn vị chi trả.

Trước thực trạng này, cuộc chiến chi phí đang dịch chuyển sang phía các nhà tuyển dụng và công ty bảo hiểm. Để đối phó, các đơn vị chi trả đang tăng cường sử dụng AI để thực hiện giám sát cường độ mã hóa và kiểm tra tính toàn vẹn của thanh toán trước khi chi trả cho các yêu cầu bồi thường có giá trị lớn. Tuy nhiên, các tập đoàn bệnh viện lớn với tiềm lực tài chính mạnh mẽ như HCA hay Tenet thường có khả năng triển khai AI nhanh chóng và hiệu quả hơn so với các hệ thống phi lợi nhuận nhỏ lẻ, tạo ra một sự phân hóa sâu sắc trong thị trường. Nếu các mô hình thanh toán không thay đổi từ số lượng dịch vụ sang chất lượng điều trị, AI sẽ tiếp tục bị đẩy theo hướng tối đa hóa các đơn vị chăm sóc và mức độ nghiêm trọng của bệnh lý thay vì hướng tới mục tiêu chăm sóc y tế giá rẻ.

Hiện tại, các dữ liệu thực tế cho thấy AI trong y tế không mang tính chất giảm phát tự nhiên mà nó vận hành theo các động lực kinh tế sẵn có. Chừng nào hệ thống vẫn chi trả dựa trên độ phức tạp của hồ sơ thay vì kết quả sức khỏe của bệnh nhân, công nghệ sẽ còn được sử dụng để làm dày thêm các hóa đơn. Các doanh nghiệp và tổ chức bảo hiểm cần chủ động chuyển dịch sang các mô hình chăm sóc dựa trên giá trị (value-based care), đồng thời thắt chặt quy trình giám sát thuật toán để đảm bảo rằng AI thực sự phục vụ mục tiêu cải thiện y tế thay vì chỉ là một công cụ tối ưu hóa lợi nhuận đơn thuần.